马晓华

　　将从今年10月1日开始执行的基层医疗单位绩效工资制正在等待着医改全面推开的契机，其中诸多机制设计难题都在等待细化方案。

　　盼机构之间的考核

　　北京市西城区德外社区卫生服务中心从2007年3月份开始执行了收支两条线，药品使用北京市基本药物目录，零差率销售。

　　在核定收支的情况下，德外社区卫生服务中心医护人员的绩效考核也从那时起便开始了。

　　“执行收支两条线，最怕的就是吃大锅饭和效率低下。两年多的时间证明，我们没有吃大锅饭，效率也不低下。”北京市西城区德外社区卫生服务中心主任韩铮铮对CBN记者表示。

　　德外社区卫生服务中心已经制定了540项绩效考核项目，考核的范围为基本医疗和公共卫生服务项目。将每一项医疗工作制定出一个系数，工作量和系数相乘就可得出一个分数，通过这个得分，可以计算出绩效工资。

　　目前德外社区卫生服务中心固定工资（档案工资）是由基本工资、薪级工资、岗位津贴以及福利组成，占职工收入的三分之二，绩效部分占三分之一。“这也是按照国家的相关制度用公式套出来的，但可变的部分占比太小了，不足以激发职工的积极性。”韩铮铮表示，“这次改革之后，占比可能会倒置，对职工的积极性来讲，将会有更大的促进。”

　　但是在收支两条线的制度下，韩铮铮手上只握着每个医护人员平均每年4.86万元的工资收入，扣除固定工资外，她手头上只有每人每年17010元费用，可以用来在绩效考核上的运转。

　　“靠着这笔费用，我才能给好的职工发高点的绩效工资，给绩效差的职工发低点的绩效工资。但是不能超出人均每年4.86万的范围。”韩铮铮无奈地表示。

　　而实际上，正是靠这540项的绩效考核项目，德外社区卫生服务中心在两年内每年收入以35%的比例增长，门诊量以每年24%的速度增长。

　　“但是政府支付给我们机构的钱并没有变，仍然还是人均每年4.86万元，对医疗机构并没有激励机制。我对职工给予再大的绩效，也不能跑出政府支付给我们的总数。”韩铮铮遗憾地表示。

　　花了多少个日日夜夜才制定出来的540项绩效考核项目，而且靠着这些项目提升了社区卫生服务中心的服务，但是德外社区卫生服务中心并没有因此而得到机构之间的绩效考核工资。

　　“目前社区卫生发展不平衡，好的机构和差的机构人均年收入都一样，对机构是没有激励性的。在机构内部要施行绩效工资，机构与机构之间也需要绩效工资。这样才能激发机构的创新。”韩铮铮表示。

　　如何“去趋利化”？

　　9月2日的国务院常务会议上决定，公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资所需经费由县级财政保障，省级财政统筹，中央财政对中西部及东部部分财力薄弱地区给予适当补助。

　　如果说德外社区卫生服务中心的困惑来之于高一个层次的绩效工资，那么对于还没有进行收支两条线，地方财政还没有给钱的乡镇卫生院，他们将面临什么样的冲击？

　　“县级财政每年年终时，根据财政情况，给我们镇社区卫生服务中心2万～3万元。40多个医护人员的工资都不够，我们必须靠自己养活自己。”江苏省宝应县夏集镇社区卫生服务中心一位负责人对CBN记者表示。

　　这个拥有6万人口的镇，医疗服务是依靠这个中心和15个卫生服务站来提供，而这个医疗服务体系的生死，也是靠着这6万的群众，因为“皇粮”解决不了他们的温饱。

　　“我们的工资只有1300多元，这里教师的工资都是2000多，如果我们也达到这个水平，我们的医疗服务也不会都为了赚钱，但是现在没有办法。”上述人员表示。

　　而在今年的10月1日之前，这个中心的收入80%靠着医疗服务，20%靠着药品的收入，年收入400万元，用于医疗服务运行的成本350万～360万元，其余的是用于医护人员的工资。

　　而10月1日要启动的绩效工资，将配合医药卫生体制改革，特别是实行基本药物制度，在疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督等专业公共卫生机构和乡镇卫生院等基层医疗卫生事业单位实施。

　　“除非地方财政给予我们定额的费用，否则这个零差率的基本药物制度怎么实施下去？绩效考核也无法完全进行，只能是针对公共卫生服务项目，国家按照项目付费。”上述人员表示。

　　一位专家表示，目前关于基本药物制度有两个拓展，一个是各地可以根据自己的实际情况进行扩展目录，但是购销模式与307种基本药物一样。另外一个扩展是医疗机构首推基本药物，但也可以根据患者的需求，提供非基本药物目录的药品。

　　“按照这样的模式，主动权掌握在医生手中的医疗信息，趋利动机并不能去掉，这样会影响基本药物制度的执行，特别是财政不给予支持的医疗机构。”上述人员表示。

　　基层教育的绩效工资：考核标准如何量化

　　陈汉辞

　　2日，国务院总理温家宝主持召开的国务院常务会议决定，事业单位实施绩效工资分三步展开。第一步，是从2009年1月1日起先在义务教育学校实施。

　　“实施绩效工资是事业单位分配制度改革的一部分，也是义务教育管理制度的一个衔接。”北京大学中国教育财政研究所副教授司言武在接受CBN记者采访时表示。

　　今年年初，为深化教育人事制度改革，推进义务教育学校绩效工资制度顺利实施，教育部发布《关于做好义务教育学校教师绩效考核工作的指导意见》（下称《意见》）。根据该《意见》，义务教育学校教师的绩效工资分配将以绩效考核结果为主要依据，确保义务教育教师平均工资水平不低于当地公务员平均工资水平。

　　“这是一项充分调动广大教师积极性的改革，之所以没有进行试点等方式推行，而是提前几个月做出决定，在一定程度上说明了政府改革的决心，另外也是减缓改革人群的心理冲击。”司言武表示。

　　作为国家预算拨款的财政管理体系，教师一直并未纳入公务员系列。国家教育督导团2008年督导报告表明:2006年全国普通小学、普通中学（包括初中与高中）教职工年均工资收入为17729元和20979元，分别比国家机关职工年均工资收入低5198元和1948元。而每年的两会，关于“修改教师法，明确身份，实行教师公务员制度”的“呼声”从未停止过。

　　“应该承认，以往大家工资相差不多造成了一些惰性，但我们所期望的是工资的大部分能够固定，小的比例可通过绩效的项目考核。如果一下子改革力度很大，我们也难以接受。”汕头市朝阳区一中学老师王丽（化名）告诉CBN记者。

　　“制度本身没问题，关键是这种机制实施的过程必然要遇到很多技术性问题。比如说，绩效考核的标准是什么？是否会依附于少数人的意见或者偏好等都值得去思考和防范。”司言武认为。

　　教育部曾在《意见》中指出：必须建立符合教育教学规律和教师职业特点的教师绩效考核制度，为绩效工资分配更好地体现教师的实绩和贡献、更好地发挥激励功能提供制度保障。要全面把握绩效考核工作的基本要求，着力构建符合教育教学和教师成长规律、导向明确、标准科学、体系完善的教师绩效考核评价制度。

　　不过，值得思考的是，在义务教育阶段，绩效考核的项目与标准如何制定是改革要面临的首要问题。毕竟，一个比较现实的问题是，在义务教育阶段，入学没有考试，而在失去“升学率”这样一个硬性的考量标准后，教师的绩效考核的项目哪些可以量化？量化的标准又是什么？

　　王丽告诉CBN记者，她们每年年末都会有一份考核表，其中包括文员师德、备课情况、是否使用普通话、有没有上公开课以及是否发表论文等项目，“先是老师自我考核，然后学校考核，但一般结果是年限久的老师分数较高，年轻的低点。”

　　王丽也表示，改革本身并不怕，怕的是项目的分配要有标准，标准是否合理，“毕竟，这关系到自己的利益。”